Giriş*
Antonio Quinet

Bu kitabın amacı her şeyden önce Lacancı psikanalizin temel kavramlarından yola çıkarak klasik psikiyatri tarafından tanımlanmış ve Freud tarafından benimsenmiş olan psikozun iki klinik tipini, yani şizofreni ve paranoyayı ele almaktır.

Kitapta, ortak paydaları Ötekinin alanından (dilin, bilinçdışının alanından) Babanın-Adı'nın men edilmesi olan bu klinik oluşumlar ele alınacaktır. Psikozun bu temel mekanizması, yani Babanın-Adı’nın men edilmesi, Lacan tarafından 1950’li yılların sonunda tanımlanmıştır ve psikiyatri kliniği için olduğu kadar psikanaliz kliniği için de temel bir referans ve nirengi noktası olmaya devam etmektedir. Referans olarak, tıpkı “denizi ikiye ayırır gibi” ayıran Babanın-Adı, Lacan öğretisi boyunca başka kavramlar (jouissance alanı veya Borroméen düğümün topolojisi) ortaya koysa ve geliştirse bile hiçbir zaman terk edilmedi. Ötekinin alanından Babanın-Adı’nın men edilmesi psikozun olası tüm tedavilerine dair giriş niteliğinde bir soru olmaya devam ediyor. Çünkü Lacan 1972’de L’étourdit adlı metninde şöyle söylüyor: “Yazılarımın [Écrits] ‘başlangıç niteliğindeki sorusu’nda, ki bu psikozun algılanışına verilmiş bir cevap olarak okunmalıdır, Babanın-Adı’nı ve onun psikozu ve diğer alanları (bu Yazıda grafik halinde bulunmaktadır) nasıl düzenlediğini ortaya koymuştum, buradan onun gücünü tartabilirsiniz.”[1]

Psikozdan, temel olarak ise şizofreni ve paranoyadan bahsetmek için seçilen başlangıç noktası, jouissance alanı ve Lacan’ın söylem teorisidir. Kitapta, Ötekinin alanında Babanın-Adı’nın men edilmesinin ötesinde, Lacan’ın söylediği bir başka bir kavram olan, psikozun klinik tiplerindeki “söylem-dışılık”[2] (le hors-discours) ele alınacaktır.

Kitabın bu vesileyle sorgulayacağı bir başka sorunsal ise psikotik öznelerin sosyal bağları olacaktır. Mademki söylem dışılar, bundan dolayı yapısal olarak sosyal bağın da dışındadırlar, fakat bu, bir söylemi (efendi söylemi, üniversite söylemi, histerik söylem, analitik söylem) referans almasalar bile, öteki öznelerle hiçbir ilişki içinde olmadıkları anlamına gelmez. Aksine psikotik öznelerin gündelik yaşamı ve kliniği bize ilişki içine girdiklerini gösteriyor; söz konusu olan ilişki bir güç ilişkisi, emir kumanda, hükmetme, boyun eğme, eğitme, bürokrasi, “arzulatma”, baştan çıkarma, bilgi arayışı veya “psikanaliz yapma” ilişkisidir.

Bu çalışma psikozun söylem dışılığını ve psikotik öznenin sosyal bağ teşebbüslerini sorgulamak için bir temel atma girişimidir. Freud’a referans vererek söyleyecek olursak, içinde yaşadıkları toplum tarafından kurulan sosyal bağların yapısal olarak dışında olan psikotik özneler için psikozdaki sanrı bir iyileşme girişimidir.

Bu çalışmanın epistemolojik yöntemi gereği, psikozun klinik fenomenlerinin tanımlanmasına öncülük eden bazı klasik psikiyatri yazarlarına göndermeler yapılacaktır.

Klasik klinik kategorilerin ortadan kaybolması

Klasik psikiyatride tanısal ölçütler evrim geçirmekte ve sayıları katlanarak artmaktadır, buna karşın psikanalitik pratikte Freud tarafından kullanılan aynı tanısal referanslar kullanılmaya devam etmektedir. Bunun nedeni şudur: Semptomların biçimi ya da dışsal zarfı, uygarlığın o anında egemen olan söyleme göre değişse bile, klinik yapılar aynı kalır ve psikanaliz için bunlar nevroz, psikoz ve sapkınlık şeklinde tercüme olur. Yani, özneyi oluşturan özneliğinin içine kayıtlı eksikliği hangi yolla ele aldığına göre bu klinik yapı şekillenir. Buradaki eksik her bir kişinin cinselliği, arzuyu, yasayı, kaygıyı ve ölümü ele alma biçimini koşullandırır.[3]

“Semptomun biçimsel zarfı” çağdan çağa değişir: Histeri çehresini değiştirir, psikoz kisvesini, obsesyonel fikirlerini. Bu evrime bilimin ilerleyişi eşlik eder; yeni acılar yeni çareler üretir denir. Sakın tersi olmasın! Yeni çarelere yeni sözde acılar üretiliyor olmasın? Psikiyatrik sınıflama DSM serisi ile (Amerikan Psikiyatri Derneği’nin Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı) günden güne bir değişim içinde klinik yapıların psikanalitik sınıflamasından farklılaşıyor. Analist bu durum karşısında geri adım atmamalıdır, sınıflandırma jouissance ile alakalı olarak öznenin Oidipal konumuna uygun olmalıdır. Günümüzde tanısal el kitaplarından (DSM’den ve Fransa’daki Classification Internationale des Maladies (CIM) - Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması’ndan) psikanaliz tarafından tanımlanan klinik durumların kaybolması akımı, psikiyatri ve psikanaliz arasındaki karşılıklı ilişkiyi bugünlerde daha zor hale getirmiyor mu?

Tanının bir etiket ya da botanik veya zoolojiye[4] uygun ve “türler bahçesine” yaraşır salt bir sınıflama usulü olmaması için, kendisinin varlığını koşullayan yapıya referans verme işlevini sağlaması gerekir. Psikiyatride hastalığı kanıtlamak için otopsiden faydalanılmadığına göre semptom, haliyle, bir işaret olacaktır ve vakanın kliniğinin ortaya çıkmasının ardından tam bir inceleme sürecinin sonunda, psikanalizin detaylandırılmasına olanak tanıyan her hastanın kendine özgü özneliği hakkındaki bilgiden yola çıkılarak tanı konulacaktır.  

Freud psikanalitik kliniğe özgü durumları tanımlarken, hem psikanalizdeki diğer akımların takip etmekte olduğu, hem de bizim düşüncemizin, yani Jacques Lacan’ın düşüncesinin dâhil olduğu psikiyatrik sınıflamayı temel almıştır: “Bugün kullandığımız kategoriler klasik psikiyatriden gelmektedir: nevroz, sapkınlık ve psikoz. Sonuncusu iki temel tipe ayrılır: şizofreni ve paranoya. Bu kategorilerin her birine psikanaliz öncesi tarihten bir isim denk gelir. Paranoya için Kraepelin, şizofreni için Bleuler, sapkınlık için Krafft-Ebing ve nevroz için Charcot.”[5] Ayrıca buraya nevrozun iki büyük klinik tipi olan histeri ve obsesyonel nevrozu da ekleyebiliriz; psikoza ise üçüncü bir psikoz tipi, manik depresif psikozun kökeni olan ve Freud’un Emil Kraepelin’den[6] aldığı melankoliyi eklemeliyiz.

Günümüzün psikiyatri el kitapları

Bugün psikiyatri el kitaplarına baktığımızda ne görüyoruz? Artık DSM-IV ya da CIM’de nevrozun klasik klinik tiplerine (histeri, obsesyonel nevroz ve fobi) rastlanmıyor. Diğer iki psikoz tipinden yalnızca şizofreni var olmaya devam ediyor, yani paranoya ve melankoli bu el kitaplarından kayboldu.

Klasik psikiyatriye özgü hastalıkların yerine, haksız yere, davranış özellikleri geçti ve fenomenlerin meslektaşlar arasında paylaşılması tercih edildi. Fenomenlerin, ruhsal aygıtın birbirinden farklı birçok mercii arasında bir uzlaşma oluşumu olan semptomlar yerine sayıldığı bu referans biçimi psikiyatrik kliniğin zenginliğinin yerini aldı.

Güncel el kitapları dünyadaki bütün psikiyatristler arasında, sonu iletişime özgü yanlış anlamayla bitecek olsa da, tıpkı esperanto[7] misali ortak bir dil oluşturmaya çalışıyor gibi görünüyor. Görünür semptomları ele alma ideali ve kafa karışıklığına karşın “ruh sağlığı” ikiliğine dayanan el kitapları, azami düzeyde tanımlamayı bağlantılandırarak asgari düzeyde bir hata payı ile psikiyatri için sahte-ideal medikal bir modele ulaşıp, bilimsel bir araç olarak alımlanabilecekleri izlenimini veriyorlar (bir hasta belirtilere denk düşen birçok tanıyı kendisine atfedebilir). Eğer hekim kendi tıbbi pratiği içinde dürüstçe ve çekinmeden tanı koyarsa kendi pratiği ile el kitapları arasındaki sapmayı keşfedecektir. Ve Simão Bacamarte’nin çıkarsadığı üzere, DSM gibi kılavuz kitaplardaki bu bakış açısıyla tanılar tüm klinik değerini kaybetmektedir.[8]

Kendimize şunu hatırlatmalıyız: DSM ve CIM tanısal el kitapları olabilirler ama bunlar psikiyatrinin el kitabı değiller. René Olivier-Martin’in DSM-III hakkında söylediği gibi: “Hiçbir şekilde psikiyatrinin el kitabı olmadığını, istatistikleri toplamak ve terapötik etkinliği karşılaştırarak değerlendirmek için, terapötik yönelim açısından kullanışlı, yalnızca tanıya yardımcı bir el kitabıymış gibi olduğunu gözlemliyoruz.”[9]

Tanısal el kitapları kasıtlı olarak a-teoriktir, çünkü dünyadaki psikiyatristlerin çoğu tarafından paylaşılacak bir tanımlamaya doğru yöneldiği iddiasındadır. Bu nedenle, herhangi bir etiyopatojenik hipotez yoktur, aslında acı kavramının bile ortadan kalktığı bu durum bilimin gelecekte bir gün bu acının öğelerini ve dinamiklerini keşfedeceği bir sürece bel bağlamaktadır.

İlaçların yardımıyla bertaraf edilmesi gereken, işlevsellik kaybına göre ifade edilen ve istatistiksel bir mutabakata dayanan bir tanı pratiği kurmak, öznenin yapısına, yani klinik yapısına dair bilgi veren bulgulardan ve semptomlardan oluşan bir klinik uygulamayı terk etmek demektir.

Olivier-Martin şöyle devam ediyor: “Terapötik pratik üzerine kurulan bir sınıflandırma doğası gereği tartışmalı olur, tıpkı diğer yandaki DSM-III yazarlarının a-teorizm kararı gibi.” Aynı şey bugün DSM-IV için söylenebilir. Tıbbi etik alanına bu sorunsalı yerleştirirsek mesele şöyle formüle edilebilir: Psikiyatrik yöntemde bir ters yüz etme yok mu? Tanılar ilaçları değil, ilaçlar tanıları belirlemiyor mu?

Psikanalitik klinikten yola çıkarak psikiyatrik tedavide tanısal işlevi geri kazanmak vakanın kliniğini yeniden oluşturmakla ve yöntemi düzeltmekle olur, böylece bir yandan yöntem gelişirken tanı konur ve sonunda tedavi düşünülür; tıpkı Lacan’ın psikanalizle ilişki içerisinde yapmış olduğu gibi. Semptomlar ve onların klinik yapılar ile ilişkileri üzerine kurulan bir sınıflandırma tedavinin yönelimini daha etik bir şekilde belirlemeye imkân verir.

Psikanalizin yönlendirdiği bir tanı

Freud psikiyatrinin psikanalizle ters düşmediğini söylüyordu. Ona göre, psikanalizle psikiyatri arasındaki ilişki tıpkı histoloji ile anatomi arasındaki gibiydi: İlki dokuları ve dokuların özelliklerini inceler, ikincisi ise dışsal biçimleri inceler.[10] Başka bir deyişle, yapı psikanaliz tarafından, fenomenler psikiyatri tarafından ele alınır. Freud bilinçdışının yasalarının, nevrotik, sapkın ve psikotik, tüm öznelerde mevcut olduğunu göstermişti. Böylece Freud nevrotik semptomların oluşumu ile rüyaların oluşumu arasında bir benzerlik, rüya ve halüsinasyonun psikoz ile akrabalığı arasında da bir analoji bulmuştu. Psikozda her şey ya anlamdan yoksundur ya da aşırı bir anlam kazanır. Ya dünya susar ya da şeyler konuşur. Zaten nevrotik semptom rüyayla aynı yapıya sahiptir; semptom bilinçdışının bir oluşumudur ve böyle olduğuna göre, özne için bir metafor olarak işleyen arzunun ifadesidir. Bilinçdışının dilsel yapısı psikanalizin söz aracılığıyla işlev gören bir pratik olmasını sağlar ve bu Lacan’ı, etiğini Bien-dire’in etiği olarak tanımlamaya götürür. İşte bu yüzden etik özneyle ilintilidir. Aristocu orthos logos gibi herkes için geçerli bir özlü söz veya Kantçı kategorik buyruk gibi değildir ya da herkes için geçerli bir evrensel değere göre bir davranma biçimi, bir davranış değildir. Söylemek ile, öznenin, semptomunun ifşa ettiği jouissance’ın dahil edilmesine tabi bir etik söz konusudur, yani etik semptomun bien-dire’idir. Psikanalizden haberdar bir psikiyatrist hastanın yakındığı semptom karşısında farklı bir tavır takınır; böylece furor sanandi’den (iyileştirme gazabı) kaçınır, bedeli ne olursa olsun semptomun ortadan kaybolmasını talep etmemeye dikkat eder. Nerede semptom varsa, orada özne vardır. Söz konusu olan semptoma saldırmamaktır, ama onu özneliğin bir tezahürü olarak ele almak söz konusudur, bu histerik bir nöbet için, melankolik bir depresyon için, paranoyak bir hezeyan için böyle olduğu gibi şizofrenik bir bölünme [le déchirement schizophrénique] için de böyle olacaktır. Semptomu tedavi etmek demek zorunlu olarak öznenin “semptomun işaret ettiği ve gizlediği gerçeğe erişimini”[11] engellemek demek değildir.

Yapıya dayalı tanı sadece Oidipus kompleksinden geçişle ilgili olarak öznenin temel sorularının (cinsellik, ölüm, üreme ya da babalık üzerine sorularının) bağlantı içinde olduğu simgesel düzenle kavranabilir. Bundan dolayı simgeselden yola çıkarak, Oidipus’un olumsuzlanmasının üç biçimine göre yapıya dayalı bir tanı kurulabilir, bunlar üç klinik yapıya tekabül eder:[12] Bu biçimlerden biri nevrotiğin bastırması (Verdrängung), yani bir öğeyi yadsıması ama onu bilinçdışında muhafaza etmesidir. Bir diğeri, sapkının inkârı (Verleugnung), yani onu yadsıması ama fetiş olarak muhafaza etmesidir. Ve psikotiğin men etmesi (Verwerfung), geriye hiçbir iz, hiçbir kalıntı bırakmayan bir olumsuzlama biçimidir. Muhafaza etmez, yok eder. Olumsuzlamanın ilk iki biçimi, o öğeyi muhafaza edip simgeselde Oidipus’un kaydolmasını sağlarken psikozda bu söz konusu değildir.

Olumsuzlamanın bu biçimlerinin her birine kastrasyonun geri dönüşünün bir biçimi denk düşer: nevrotiğin semptomunda bastırılanın geri dönüşü, sapkının fetişinde inkâr edilenin geri dönüşü, psikotiğin sanrı veya varsanısında men edilenin geri dönüşü. Gözlemlenen olgular ile bahsedilen klinik yapıların ilişkisinin kurulması yapının bileşimine, dinamiğine ve öznel işlevine dair bir yaklaşıma imkân tanır.

Bazı analistler hem klinik yapıları referans almayı hem de öznenin Oidipus’a göre konumu ve öznenin kastrasyonla ilişkisini dikkate almayı bırakarak yollarını kaybediyorlar. Uluslararası Psikanaliz Derneği (IPA) Oidipus’u hor görerek, kliniği imgesele dayandırarak, kliniği feshetmeye doğru gidiyor. Dünya Psikanaliz Derneği (AMP) de, “son dönem Lacan” adı altında, “vakaların sınıflandırılamazlığı”nı öne sürerek, klinik yapılara karşı hor görüsünü ifade ediyor. Ama sınıflandırmaları terk etmek mümkün değildir, çünkü onlar fenomenolojik değil yapısaldırlar.

Lacan'ın 1970'lerden itibaren psikanalizi jouissance alanına dahil ederek önerdiği üzere, söylem kliniği, Oidipus tarafından düzenlenen öznel yapıların kliniğinin bir genişlemesine izin vermiştir, onun dışarıda bırakılmasına değil. Söz konusu olan sadece öznenin yapıyla ilişkisi ile arzu ve jouissance’ın birlikte çalışma stratejilerini araştırmak, soruşturmak değildir ama aynı zamanda öznenin efendiyle ilişkilerini, otoriteyle ilişkilerini, sosyal ilişkilerde ötekiyle ilişkilerini, toplumun sunduğu dürtü nesneleriyle, yani artı-keyifle ilişkisini ve söylemlere nasıl katıldığını incelemek ve onun jouissance’a göre konumunu belirlemektir.

* Bu bölüm Şehrin Deli Efendileri kitabının 7. ve 15. sayfaları arasında yer alan Giriş bölümüdür.

[1] LACAN, J., “L’étourdit”, Autres écrits içinde, Paris, Le Seuil, 2001, s.458. [Fransızca “écrit” kelimesi “yazı,” onun çoğulu olan “écrits” kelimesi de “yazılar” anlamına gelmektedir. “Autres écrits” ise “Öteki yazılar” anlamına gelen, Lacan’ın bir kitabının başlığıdır, y.h.n.]

[2] A.g.e, s. 492.

[3] QUINET, A., As 4+1 condições de analise, Rio de Janeiro, Jorge Zahar Editor, 1991.

[4] FOUCAULT, M., La naissance de la clinique, Paris, PUF, 1963.

[5] SOLER, C., “Los diagnósticos”, Freudiana, 16. sayı, Barcelona, EEP, Cataluña, 1996.

[6] FREUD, S., “Deuil et mélancolie” (1917), Métapsychologie içinde, Paris, Gallimard, 1968.

[7] Esperanto, 26 Temmuz 1887’de, Polonyalı Dr. Zamenhof’un ortaya attığı, bütün ulusların kullanması için hazırlanmış olan, dilbilgisi on altı kurala dayanan ve alfabesi 28 harften oluşan yapay bir dil. [ç.n.]

[8] MACHADO DE ASSIS, J.M., “O alienista”, Obras completas de Machado de Assis içinde, Rio de Janeiro, Editora José Aguillar Ltda, 1962.

[9] OLIVIER-MARTIN, R., La querelle des diagnostics, Paris, Navarin, 1989.

[10] FREUD, S., “Psychanalyse et psychiatrie” (1917) Introduction à la psychanalyse içinde, Paris, Petite Bibliothèque Payot, 1962, s. 236.

[11] SOLER, C., “Parte III As psicoses”, Artigos Clinicos - Transferência içinde, Interpretação e Psicose, Salvador, Editora Fator ; ve “Abordagens do Nome-do-Pai”, Artigos clinicos içinde, Salvador, Editora Fator, 1991.

[12] QUINET, A., As 4+1 condições de analise.